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《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》政策解讀

來源:錫林浩特市政府門戶網站 作者: 時間:2018-01-26 19:40 【字體: 【打印】 【關閉】

   2015年11月25日,《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》(以下簡稱《醫保條例》)經內蒙古自治區第十二屆人民代表大會常務委員會第十九次會議審議通過,由內蒙古自治區第十二屆人民代表大會公告第十五號公布,自2016年1月1日起施行。《醫保條例》是《社會保險法》的重要配套法規,是我區城鎮基本醫療保險事業中的一件大事。它的頒布實施,對依法規范我區城鎮基本醫療保險服務管理,加強城鎮基本醫療保險服務監督,維護城鎮基本醫療保險基金安全,保障參保人員基本醫療權益,促進我區城鎮基本醫療保險事業健康發展具有重大的意義。 

  一、《醫保條例》頒布實施的重要意義

  (一)《醫保條例》的頒布實施,是對《社會保險法》的細化

  《社會保險法》對基本醫療保險作出了原則性規定,現行城鎮基本醫療保險制度,是以政府或部門文件形式出現的,呈碎片化狀態,缺乏整體性和權威性。《醫保條例》結合我區實際,對現行醫保政策進行了整合、規范、完善,將城鎮基本醫療保險的基本原則、覆蓋范圍、政府職責、籌資原則、待遇標準、監督管理以及醫保關系群體的法律責任等上升到法律條款,這是對《社會保險法》有關規定的細化,是對《社會保險法》的全面貫徹實施。

  (二)《醫保條例》的頒布實施,是推進法制醫保的重大舉措

  十八屆四中全會提出依法治國的重大決定,加強醫保立法、推進法治醫保是建立更加公平可持續的基本醫療保險制度的根本途徑和保障。《醫保條例》制定了城鎮基本醫療保障的宏觀目標,規定了基本醫療保障水平與經濟發展水平、公共投入水平相適應的原則,建立了基本醫療保險體系考核、評價、問責機制等監督管理措施,對依法推進基本醫療保險制度建設、規范醫保關系、強化醫保監督、實現城鎮基本醫療保險事業的全面協調可持續發展提供了法律保障。

  (三)《醫保條例》的頒布實施,是規范醫保監督、維護參保人合法權益的內在要求

  隨著全民醫保的建立,我區城鎮基本醫療保險制度已實現對城鎮人口的全覆蓋,但現行的城鎮醫療保險政策仍然存在統籌地區政策不統一,基本醫療保險關系各成員的權力義務責任劃分不夠清晰,對違規行為的處罰措施不具體、力度不夠等問題,一方面制約了流動人員醫療保險關系轉移和異地就醫直接結算,另一方面監督管理力度不夠,導致違規違法行為逐年增多,醫療保險基金風險也逐年增加。《醫保條例》的頒布實施,對實現全區醫療保險的統一管理、強化醫保關系群體的權力義務、打擊醫療保險領域的違法行為,維護參保人員合法權益具有重要意義。

  二、《醫保條例》的主要內容

  (一)規定了城鎮基本醫保制度框架

  《醫保條例》規定,城鎮基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。

  (二)規定了制度覆蓋范圍

  1.國家機關、社會團體、企業事業單位、民辦非企業單位及其職工、個體工商戶及其從業人員,應當參加職工基本醫療保險。

  無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險。

  2.城鎮各類全日制學校在校學生、學齡前兒童、非從業城鎮常住居民可以參加城鎮居民基本醫療保險。

  3.外國人在自治區內就業的、失地農牧民等特殊群體,參加職工基本醫療保險,執行現行相關政策。

  (三)規定了各級人民政府和相關職能部門在推進城鎮醫保制度建設中的職責

  1.旗縣級以上人民政府將城鎮基本醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃,多渠道籌集醫療保險基金,政府負擔的基本醫療保險費列入財政預算,按時足額撥付到位。

  2.自治區人民政府根據經濟社會發展情況確定、調整政府補貼總體水平,統籌地區人民政府根據當地實際情況確定和調整具體補貼標準。

  3.旗縣級以上人民政府醫療保險行政部門負責本行政區域內的城鎮基本醫療保險管理工作,醫療保險經辦機構具體承辦城鎮基本醫療保險事務。

  4.明確了財政部門、地稅部門、審計部門有關城鎮基本醫療保險工作職責及發展改革、民政、衛計委、食品藥品、公安、教育等相關部門的監督管理職責。

  (四)《醫保條例》遵循的基本原則

  1.城鎮基本醫療保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針,遵循享受待遇權利與履行繳費義務相對應、保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則。

  2.城鎮基本醫療保險基金的籌集和使用實行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

  城鎮基本醫療保險基金籌資標準應當與當地經濟社會發展水平、醫療消費水平、參保人員的基本醫療需求等相適應。

  (五)規定了基本醫療保險基金的來源和籌資標準

  1.基金來源。規定了旗縣級以上人民政府要多渠道籌集城鎮基本醫療保險基金,明確了基金的籌資渠道及用人單位、個人和政府在城鎮基本醫療保險籌資中的責任。具體是:

  第一,規定職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。

  第二,規定城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。

  2.籌資標準。由于各統籌地區經濟發展水平不同,醫療服務能力和醫療消費水平也存在一定的差距,本條例對職工基本醫保繳費比例限定了最低標準,對城鎮居民基本醫療保險繳費比例作了原則性規定,具體是:

  第一,自治區職工基本醫保最低繳費比例,用人單位最低繳費比例為6%,職工個人為2%。

  條例明確了靈活就業人員參加職工基本醫療保險時可根據自身經濟情況選擇全額繳費和部分繳費,享受不同待遇;失業人員在領取失業保險金期間參加職工基本醫療保險應繳納的醫療保險費由失業保險費支付,個人不繳費;對企業轉制、破產時繳納職工基本醫療保險費提也出具體要求。

  第二,依據《社會保險法》,考慮城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準有逐步提高的空間和必要,本條例明確了居民醫保籌資比例為:成年人按統籌地居民可支配收入的2%左右,未成年人按1%左右繳納。

  (六)規定了基本醫療保險待遇原則和范圍、條件

  1.條例明確了自治區醫療保險行政部門負責制定和調整自治區基本醫療保險“三個目錄”。

  2.建立了基本醫療保險費用直接結算制度和異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

  3.為確保職工醫保基金的收入規模和適當積累,增強基金的保障能力,降低因人口老齡化加劇給醫保基金支付造成的壓力,本條例對繳費年限作如下規定:

  第一,最低繳費年限統一設定為25年。

  第二,視同繳費年限未作統一明確。

  第三,中斷繳費的,補繳后繳費年限連續計算。

  第四,規定本條例實施前已參保的人員,繳費年限仍執行各地原有最低繳費年限政策,條例實施后參保的職工執行本條例規定的繳費年限。

  4.規定了職工在統籌地區內不同單位流動的,實際繳費年限合并計算,跨統籌地區流動的,醫保關系隨本人轉移接續,繳費年限累計計算。

  (七)明確了基本醫療費征收主體和部門之間的協調配合

  為加強城鎮基本醫療保險基金管理,本條例明確稅務部門為基本醫療保險費征收主體。

  一是規定了城鎮基本醫療保險費由地稅部門統一征收,地稅部門應當按醫療保險經辦機構核定的繳費基數足額征繳醫療保險費。

  二是明確了城鎮基本醫保基金實行財政專戶存儲。

  三是要求地稅部門應當及時與財政、醫保經辦機構傳遞票據,核定繳費數額,確保醫保基金征收準確、安全。

  (八)規定了基本醫療保險基金的構成、使用范圍和管理要求

  1.基金構成

  第一,條例規定職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費全部計入個人帳戶,單位繳納的醫療保險費按比例計入個人帳戶,其余計入統籌基金。

  第二,城鎮居民基本醫療保險只建立統籌基金,不建個人帳戶。

  2.使用范圍

  第一,條例規定統籌基金主要用于參保人員住院、門診搶救、門診特殊慢性病等醫療支出。

  第二,個人帳戶用于支付參加職工基本醫療保險參保人員門診就醫、住院費用的自付部分或者在定點零售藥店購藥等費用的支出。

  3.管理要求

  第一,規定了參加職工基本醫療保險人員在跨統籌地區流動的,個人帳戶可以轉移使用,無法轉移使用的,余額退還本人。統籌基金不予轉移、退還。

  第二,規定了參加職工基本醫療保險人員死亡的,其個人帳戶余額可以一次性支付給其法律認可的繼承人。

  第三,規定了基本醫療保險基金不予支付的范圍:基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準之外的醫療費用;應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;在境外就醫的;國家和自治區規定的其他不予支付的費用。

  第四,按照《社會保險法》的規定,醫療費用依法應當由第三人負擔的,第三人不支付或者無法確定第三人的,由城鎮基本醫療保險基金先行支付。城鎮基本醫療保險基金先行支付后,有權依法向第三人追償。第四,按照《社會保險法》的規定,醫療費用依法應當由第三人負擔的,第三人不支付或者無法確定第三人的,由城鎮基本醫療保險基金先行支付。城鎮基本醫療保險基金先行支付后,有權依法向第三人追償。

  (九)強化了用人單位在繳納職工基本醫療保險費時的責任

  1.用人單位的原因,其未按照本條例規定為職工繳納基本醫療保險費期間,職工發生的醫療費用,由該用人單位按本條例規定的職工基本醫療保險待遇標準負擔。

  2.用人單位在依法轉制、合并、分立、轉讓時,承繼單位應當繼續履行原用人單位的醫療保險繳費義務。用人單位解散、破產、關閉的,應當優先安排清償欠繳職工基本醫療保險費。

  3.用人單位不能按期辦理繳費申報的,有法定不可抗力情形,可延期申報、不可抗力情形消除后,應及時向醫療保險經辦機構報告。

  (十)明確醫保經辦服務機構、定點服務機構的職責

  為規范醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店服務管理,維護參保人的利益,條例作了以下規定:

  1.醫療保險經辦機構的服務職責:承辦醫療保險參保登記、關系轉移接續工作;核定繳費基數、編制基金預算、決算報表,負責基金的收支核算工作;負責轉診轉院、門診特殊慢性病、異地就醫管理的經辦工作;負責與統籌區內有資質的醫療機構、零售藥店簽訂協議,開展定點服務管理工作;按照規定審核、支付醫療保險費用,負責基本醫療保險制度運行情況的統計分析等業務工作;法律法規規定的職責。

  2.定點醫療機構職責:核實城鎮基本醫療保險就診患者的真實身份;為參保患者提供健康教育、政策咨詢、診療項目的解答;按照國家和自治區制定的醫療技術標準和操作規范為參保患者提供診治服務;執行城鎮基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準;基本醫療保險制度和服務協議規定的其他職責。

  3.定點零售藥店應職責:執行國家和自治區城鎮基本醫療保險和藥品營銷政策,配合做好業務咨詢;指定專人、開設窗口,配合醫療保險經辦機構開展醫療保險服務;營業期間至少有一名藥劑師在崗,做到供藥安全有效;基本醫療保險制度和服務協議規定的其他職責。

  (十一)細化了醫保監督

  加強城鎮基本醫療保險監督管理,維護社會保險基金安全,條例從行政監督、部門監督、社會監督等方面,建立了比較完善的醫療保險監督體系。

  第一,規定旗縣級以上人民政府醫療保險行政部門為行政監督的主體,負責對基本醫療保險基金的收支、管理、投資運營和經辦服務等情況進行監督檢查,對存在問題的,要提出整改意見,依法做出處理決定或向有關行政部門提出處理建議。

  第二,明確財政部門、審計機關應按照各自職責,對基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營實施監督。

  第三,要求統籌地區人民政府應鼓勵和支持社會各界參與醫療保險基金的監督。一是成立由用人單位代表、參保人員代表、工會代表及專家等組成醫療保險監督委員會。醫療保險監督委員會要掌握、分析醫保基金收支、管理和投資運營情況,對基本醫療保險工作提出咨詢意見和建議,實施社會監督。二是旗縣級以上人民政府應當建立和完善基本醫療保險誠信體系,發揮社會監督作用,有效規范基本醫療保險用人單位、參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店及工作人員的行為。三是明確任何組織和個人都有權對基本醫療保險用人單位、參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員的違規、欺詐、騙取醫療保險基金等行為進行舉報、投訴。

  (十二)規定了醫保關系主體的法律責任

  按照《社會保險法》的要求,規定了醫保關系主體違反本條例行為所應承擔的法律責任,主要是:

  1.用人單位違反《醫保條例》的法律責任是:

  第一,單位或者個人違反本條例規定隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的,由醫療保險行政部門、財政部門、審計機關責令追回;有違法所得的,沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

  第二,用人單位未為其職工參加職工基本醫療保險的,由醫療保險行政部門責令限期參保;逾期不參保的,對用人單位處應繳基本醫療保險費數額一倍以上三倍以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

  第三,用人單位未按時足額繳納職工基本醫療保險費的,由地稅部門責令限期繳納或者補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,由地稅部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

  2.醫療經辦機構違反《醫保條例》的法律責任是:醫療保險經辦機構或者其工作人員有下列行為之一的,由醫療保險行政部門責令改正,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;造成當事人經濟損失的,依法承擔賠償責任:不按照規定管理醫療保險個人權益記錄的,包括未按照規定保存用人單位及其職工的繳費記錄和享受待遇情況的;不按照規定核定和支付基本醫療保險待遇的;與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂服務協議時,收受當事人財物的;泄露參保人隱私的;其他違反法律、法規的情形。

  3.定點醫療機構、定點零售藥店違反《醫保條例》的法律責任是:定點醫療機構、定點零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的,由醫療保險行政部門責令退回騙取的醫療保險金,處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

  4.參保人員違反《醫保條例》的法律責任是:參保人員有以下行為的,由醫療保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金,并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構成犯罪的,依法追究刑事責任:為他人非法獲取基本醫療保險待遇提供便利;冒用他人社會保障卡或者偽造、變造社會保障卡、處方、病歷等資料,非法獲取基本醫療保險待遇;以牟利為目的變賣基本醫療保險基金支付的藥品、醫用材料等;其他騙取基本醫療保險待遇的行為。

  三、條例未作統一規定的內容

  基于我區基本醫療保險體系仍然是盟市級統籌,一些盟市經濟基礎比較落后,統籌地區差異較大,《醫保條例》對部分內容未做統一規定,保持了必要的靈活性。

  1.統籌地區人民政府根據本地區經濟社會發展水平,在條例規定的范圍內確定職工和城鎮居民基本醫療保險具體繳費標準。

  2.統籌地區人民政府根據“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,確定醫保待遇的起付標準、最高支付限額及支付比例等。

  3.由于各統籌地區對新參保人員享受待遇的準入期制度政策不統一,條例未對準入期做統一規定,統籌地區可根據當地實際情況確定。參保人員中斷繳費后重新繳費是否設立等待期,由統籌地區結合誠信體系建設,根據參保單位和參保人員的誠信記錄等情況設定。

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